不明原因消化道出血经方附子剂临证体悟 [复制链接]

作者：杨雅阁

单位：医院消化内科

不明原因消化道出血指经常规消化内镜检查(胃镜和结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血，病变部位多位于小肠，受限于小肠的解剖结构，胃镜及结肠镜鞭长莫及，诊断困难，现代医学虽有胶囊内镜、小肠镜、腹腔动脉造影等先进检查仪器以及药物、内镜介入、血管介入、手术治疗等多种治疗方法[1]，但对部分高龄病人，全身情况复杂，也只能望洋兴叹，短期内出血量多，则危及生命。

历代医家多用经方附子剂治疗以便血为主要表现的消化道出血，其中陆渊雷先生提出*土汤为下血证的止血专方[2]。笔者传承胡希恕经方医学体系之六经八纲方证辨治思维，在临床中，应用经方附子剂辨治不明原因消化道出血，多获良效，典型病例诊治经过及临证体悟如下/p>

全髋关节置换术后持续便血的老人

78岁的老妪荆某，因外伤致左侧股骨颈骨折于年12月11日行“左侧全髋关节置换术”（图1），术后次日出现腹泻、粘液稀便，并言语不利、偶有饮水呛咳，神经内科会诊并行头颅MRI+MRA检查后，诊断为：急性脑梗死，予抗凝及抗血小板治疗，经抗感染、补液、输血处理，难以控制，术后4日（年12月15日）转入我科。追问病史年10月-11月因“腹泻并纳差”在郑医院住院月余，行胃肠镜检查：结肠多发小息肉行内镜下治疗，上消化道未见明显器质性病变。

图1患者左髋关节置换术前及术后X线片

患者转入我科时，精神差、痛苦面容，口干、腹胀、腹痛、严重腹泻、纳差、乏力、消瘦，排粘液脓血便日数十次，气味恶臭，低蛋白血症（白蛋白22g/L）、轻度贫血、低钾低钠血症，白细胞总数、中性粒细胞绝对值、C反应蛋白、降钙素原均明显增高，全腹部压痛，肠鸣音活跃，考虑感染性腹泻。

予补液、抗感染治疗，停用氯吡格雷，继续依诺肝素皮下注射抗凝。患者舌红少苔，脉实有力，考虑患者虚实夹杂、寒热错杂，予甘草泻心汤合*芩汤加味煎汤5剂口服，至12月21日，腹痛渐缓解，粘液脓血便改善，排便无恶臭气味，进食可，但患者依旧腹泻，持续粘液稀便，混有少量暗红血迹。予桃花汤涩肠止泻，1剂而腹泻止。

年12月23日中午，患者突然排大量暗红色血便，持续不止，当天排大量血便约5次，出血量约-ml，失血性休克，紧急止血、补液、输血抢救，停用依诺肝素，综合救治，持续一周，便血日不间断，行全腹部CT检查未及异常，期间家属不同意胃肠镜及放射介入诊疗，患者生命游走于每日的输血与出血之间。

刻下脉症（年12月30日）：口干、精神萎靡、不思饮食、便血不止；舌红少苔（图2）；脉弦硬有力；腹诊：全腹软弱无力。

辨证分析：患者整体机能沉衰，但并无肢寒、厥冷脉微（考虑与每日输血有关），口干、舌红少苔，为上有热；精神萎靡、不思饮食、便血不止、全腹软弱无力，为里虚胃寒，持续失血并输血致阴阳寒热交错互见而陷于半表半里阴证；脉弦硬有力，考虑为“至虚有盛候”的真藏脉。

六经辨证：厥阴病

方证辨证：*土汤加仙鹤草（因灶心*土难觅，参考陈修园经验以以赤石脂代*土；加一味仙鹤草，益气兼止血）

方药：赤石脂30g*芩10g生地*30g炒白术15g黑顺片（先煎）9g阿胶（烊化）10g炙甘草10g仙鹤草30g，饮片5剂，水煎服，日1剂。

服1剂后，便血止，精神状态好转，停用一切止血西药，口服进食，3日后患者排便一次，无血便。守方再进，观察十日，患者再无便血，进食正常，精神状态好，可下床适当活动，诸检验指标相对正常。患者舌质渐由红转为淡红（图2），脉弦硬有力变得舒缓。*土汤服用12天，患者大便正常，未再发出血，平稳度过危险期，恢复如常，停用*土汤，出院调理。

图2患者舌象（左图年12月30日，中图年1月5日，右图年1月7日）

后于年2月2日患者再发便血，继而再次入院救治，然继服*土汤不效，输血、止血救治一周，仍每日持续便血不止，口腔粘膜及舌粘膜血泡溃烂并出血不止，口干、精神萎靡、不思饮食、舌淡红少苔血泡溃烂并出血（图3）、脉微肢冷、全腹软弱无力；

辨六经：厥阴太阴合病，里虚寒危重症；

辨方证：四逆汤合四君子汤、当归补血汤加煅龙牡、地*炭、白及、肉桂；

方药：淡附片（先煎30分钟）18g干姜12g炙甘草12g人参10g白术20g茯苓30g*芪30g当归6g白及15g煅龙牧各30g肉桂3g地*炭30g，饮片5剂，水煎服，日1剂。服药1剂即便血止，继服5剂后，未再下血，后据证变化调方药为理中汤合当归补血汤、酸枣仁汤，再服5剂，病情稳定，诸症缓解，随访1年至今（年2月），再无便血。

图3患者年2月2日舌象

从整个病程分析，病人高龄，久病腹泻，严重外伤，再经手术，正气衰微，整体机能沉衰，便血不止，危及生命，初服*土汤血止，考虑为上热下寒之证，为半表半里阴证（厥阴病）。后因患者正气未复，阳气虚衰而邪气强盛入里，上为口舌血泡溃烂并出血，下为便血不止，上热下寒，为阴盛格阳失血之危重症，厥阴太阴合病，脉微肢冷，气血津液亏竭，故再服*土汤不效，予四逆汤合四君子汤、当归补血汤加煅龙牡、地*炭、白及、肉桂，温阳益气养血、清上热收敛止血，温潜并举，血止而病愈。

患者为阴证并气血津液亏竭，四逆汤合四君子汤、当归补血汤治在太阴，四逆汤回阳救逆，振奋机能沉衰；四君子汤为治疗脾胃气虚证经典方，具有补中、益气、健脾之功，“气能生血”、“气能摄血”，气虚则机体生血及摄血功能不足；当归补血汤补气养血，为气虚血弱证经典方，“*芪-当归”亦为血证经典药对，重用*芪，在急性出血期“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。地*炭、白及，性味甘寒，养阴清上热并止血，辅助主方治在厥阴；效法祝味菊先生温潜法，加龙骨、牡蛎、肉桂，温潜并举，温以壮阳，潜以降火，引火归元，故而彰显卓效。

肿瘤晚期并多器官功能不全的持续大量便血案

老年男性，82岁，以“确诊食管癌9月余，间断咳嗽4月余”为主诉于年11月20日入院。9月余前胃镜及病理示食管低分化鳞状细胞癌。医院行放化疗，共照射35次，期间肺部感染严重，多次住院治疗，2月前改为“紫杉醇脂质体”化疗1个疗程，出现骨髓抑制等，1月余前因“咯血”再次入院，给予介入栓塞止血治疗等，出血控制，患者恶病质状态，肺部感染缠绵难愈，鼻饲饮食，大便失禁，小便可。

入院诊断：1.食管癌并多发转移放化疗后2.肺血管畸形破裂出血3.肺转移癌并感染菌血症4.失血性贫血5.恶病质6.电解质紊乱7.心包积液

予综合内科治疗，于年11月23日出现便血，为暗红色血便，初始量少，后逐渐增多，至11月24日、25日，便血不止，11月25日，虽经积极止血、输血等积极治疗，但血红蛋白仍在半天内由下降至88g/L，神志淡漠，脉微欲绝，生命危在旦夕。25日中午床旁结肠镜检查，可见肠腔内大量粪便及与血性粪水混合的大量暗红色血液，肠腔内视野差，严重结肠黑变病，困难插镜cm后退镜(图4)。具体出血病变是食管癌出血或其他部位出血？不明确。

图4年11月25日床旁结肠镜

与患者家属沟通后，停用止血西药，经方辨治止血。

刻下脉症（11月25日午）：神志淡漠，心动过速（监护仪），胸闷喘息，便血不止，口唇血泡，舌淡暗少苔，脉沉微数，腹软，腹力弱。考虑患者正气极度亏虚，脾不统血。

六经辨证：厥阴太阴合病，方证辨证：四逆汤合四君子汤、当归补血汤加仙鹤草、地*、地榆、侧伯叶、生龙牡；方药：淡附片18g干姜9g炙甘草9g*参10g茯苓20g生白术20g*芪20g当归10g仙鹤草30g生地*20g地榆20g侧伯叶10g生龙牡各20g，颗粒剂，急取2剂，开水冲鼻饲，日服2剂，间隔6小时。

11月26日上午，患者便血止，后根据患者舌象由淡转红(图5)，在上方药基础上合用*土汤去*土（患者肠腔积满粪便，未用赤石脂代伏龙肝），加*芩10g阿胶（烊化）6g，温补同时强化清上热之力。期间患者持续服用此方药，但不能停药，停药即少量便血，而服药即血止，患者逐日排出坚硬粪块，服药持续至12月12日，期间无活动性出血，血红蛋白稳定，病情相对稳定，但因全身多脏器功能不全，心肺功能差，患者家属医院治疗。治疗终止。

图5左上为年11月26日舌象，右上为年11月27日舌象，左下为年11月30日舌象，右下为年12月2日舌象。

思考及临证心得体悟

附子去脏腑之沉寒，治三阴之厥逆，振奋机能沉衰；回阳救逆，挽性命于顷刻；温经散寒，如武圣之“温酒斩华雄”；陷入三阴之急危重症，多需急用经方附子剂速救之。

火神派宗师郑钦安称附子为“火种”，谓：“附子即火也，热不过附子”；祝味菊先生言：“附子通十二经，可升可降，为百药之长”。附子辛散温通之性较强，附子配干姜，一走一守，合用则回阳救逆、温中散寒；附子配炙甘草，一烈一缓，合用则助阳散寒少辛烈，温中益气而无雍滞[3]。郑钦安言四逆汤为“补火种之第一方”，指出：“凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也。”三阴病之生理基础是阳虚，病理基础是阴盛，以温阳为主的治法外，益气、养血、清热、利水之法亦不容忽略，正如李可所言：“扶阳是真理，八法不可废”。

明.张景岳对附子剂论治血证最为精要，《景岳全书.杂证谟.血证》：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳，故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣”、“或中气虚寒则不能收摄而注陷于下，或阴盛格阳，则火不归原而泛溢于上，是皆动血之因也”、“格阳失血之证......多见上热下寒，或头红面赤，或喘促躁烦而大吐大衄，失血不止，但六脉沉微，四肢厥逆，或小水清利，大便不实者，此格阳虚火证也，速宜引火归原，用镇阴煎或八味地*汤之类，则火自降而血自安矣。若用寒凉，阳绝则死”。景岳师对脾胃阳虚之“上为呕血，下为泄血”，“有史姓等数人，皆同此证，余悉用六味回阳饮活之”。

上述两例患者正气亏虚，大量持续便血，为里虚寒危重症而不能统血摄血所致，均以经方附子剂四逆汤合四君子汤、当归补血汤加龙牡为主方，挽病患于危亡；两例方药主方相同，差别有三：1.前者用地*炭、白及，后者用生地*、地榆、侧伯叶，皆为性寒清上热止血，药虽异，法却同。2.前者用煅龙牡，主要考虑其收敛固摄止血；后者用生龙牡，回归仲景师龙牧生药用法，然效亦佳；龙骨、牡蛎均为强壮性收敛药，敛阴潜阳，功效卓著。3.前者为饮片，后者为颗粒剂，颗粒剂效亦佳，疗效重在辨证。年9月，治一许昌76岁男患者，间断便血2年余，多次消化内镜及腹腔动脉造影术，均未能明确出血病因，除每次出血输血外，束手无策，至年几乎便血每月均发，辨六经亦考虑厥阴太阴合病，用此方药治之亦血止，随访至今（年2月）未复发。

临床血证辨治，应用经方附子剂，“从一家之言”，谨守胡希恕经方医学体系之六经八纲方证辨治思维，在此基础上，“学百家之长”，学习历代医家应用附子的经验。临证须结合患者病史、症状反应、舌脉腹诊，四诊合参，辨六经（病位+病性），析八纲，分清寒热虚实，辨兼夹因素，继辨方证[4]，热证出血多为阳明，虚寒出血多为厥阴太阴。

参考文献

[1]刘香,胡静雯,王国鑫,等.不明原因消化道出血患者行双气囊小肠镜检查的时机选择[J].中华消化内镜杂志,,31(05):-.

[2]胡秀莲,傅延龄.陆渊雷治血证之特色探析[J].浙江中医药大学学报,,40(06):-.DOI:10./j.issn5-..06..

[3]王维,李志红,赵晓东,等.火神派名家用药规律分析[J].河南中医,,41(12):-.DOI:10./j.issn.3-..12..

[4]冯世纶.经方辨证依据症状反应[J].中华中医药杂志,,36(01):22-26.

作者简介

杨雅阁，副主任医师，医院消化内科，冯世纶经方医学传承班第26期学员，中国中西医结合学会消化专业委员会脾胃创新分会委员，河南省中西医结合学会消化病分会委员、河南省中西医结合学会消化内镜分会委员、河南省健康科技协会消化内镜专业委员会委员等，“左手内镜，右手伤寒”，传承仲景之学，中西医并重创新现代中医。

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