TUhjnbcbe - 2023/10/9 17:33:00
伤寒病是寒邪入侵，标为热，所以治疗需要用辛温，汗出热散；而温病是热邪入侵，标为寒，所以治疗需要用清热，并配以透达。外感病的关键在于辨别表里寒热，而内伤病则重在辨虚实阴阳。张菊人先生改银翘散为银翘汤，他认为在北方室外天寒地冻，室内却炉火不熄，这种情况下，寒邪郁于外，热邪固于中，银翘散中的辛温荆芥和升提桔梗就不再适宜。他提出应当去除这两味药，加入*芩和瓜蒌。对此我表示赞同，但同时我也强调这并非固定不变的规律。我本人在用银翘散治疗风温初起、无汗畏风时，如果觉得透达之力不足，还会加入葱白。葱白辛润，能够发汗而不伤身体，与麻桂羌防有所区别。表解热透之后，我通常不用苦寒药，对于白虎汤的使用也嫌过早。我常用鲜芦根、鲜竹叶进行治疗，如果患者出现衄血症状，还会加入白茅根，此称之为“三鲜汤”。沈钧儒先生的公子感冒后出现发热、倦怠、纳少、口淡、尿少等症状，自服银翘散后热不退，反而增加了便溏。对于这种情况，外感应当分为六淫邪气，应当辨别是何种邪气而区别进行治疗。区区感冒，并不是只分为风寒和风热那么简单。沈钧儒先生的公子是阳气不足的体质，感受寒湿邪气，湿为阴邪，治疗应当使用芳香淡渗的药物，间或使用刚性凉药。如果凉药过量伤及中阳，湿就更难化解了。我用平陈汤合三仁汤进行治疗，两剂之后即出现汗出、尿畅、热退等症状。湿温或温邪夹湿最容易见到湿热郁遏、阳气不能通达的情况。只清热而热不去，是因为湿邪留滞。叶天士说通阳不在温，而在利小便，常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶进行通阳治疗。通阳不在温是因为湿热混在一起，热在湿中，因此与杂病不同，不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香去通阳。小便利了之后湿邪消散，则热邪孤*奋战而不能与湿邪相互勾结。我用药的规律是“淡以通阳”，通阳需要用淡渗的药物以利小便在。表邪未解的情况下不可攻里。即使表已解，热邪入里，当清时也需注意苦寒药不要过量。在阳气不足的体质下，用药宁可再剂而不用重剂。否则容易出现热中未已、寒中又起的情况，这就像粗率的医生用药一样了。我们不能只看到“炎”字中有两个“火”就盲目攻其一点，而忽略了其他因素的存在。探讨辨证论治的真谛，我们得出的答案是：“一人一方”。即便疾病相同，其证候也相同，但未必需要采用相同的方药。我们需要综合考虑患者的体质、时令、地域、强弱、男女等因素，仔细斟酌，避免机械地用死方来治疗活人。麻*汤并不是发汗峻剂，而大青龙汤才是真正的发汗峻剂。大青龙汤中的麻*剂量是麻*汤的一倍呢！同样，石膏的用量也不宜过于庞大。考虑到药罐子的容量有限，那么大剂量的药物该怎么煎煮呢？有些人动辄就使用今制半斤、一斤的药量。此外，我们不能只看到石膏清热之力，而忽视了它可能伤阳损胃的弊端。对于热邪与燥屎相合的情况，仲景先生明确告诫我们：服用一次药物后，如果病情得到缓解，就停止后续的服药。如果服用一次之后未能获得缓解，也切勿继续用药。在一次会诊中，有个小儿出现食滞并伴有发热症状，已经使用过许多抗生素但无效。他不愿进食，腹部胀满。有位医生主张使用大承气汤，但我认为这是脾虚的表现。观察到他的鼻准光亮，我判断他必然会出现腹泻症状，无需使用下法，不如使用消导药进行治疗。然而，坚持使用大承气的医生不认同我的观点。就在我们讨论不休之时，护士来报告说患儿已经拉出稀便了。王清任对于医学的探索，可谓是孜孜不倦。他的活血化瘀方，如血府逐瘀汤，对于气滞血瘀确实有显著的效果。然而，他过度强调气血，将七情六淫一概抹煞，这未必完全妥当。就像他的方子，虽然有些有效，但并非如传说中的那么神奇。比如通窍活血汤，虽然能治疗十年、廿年紫脸印，但实际使用时却未必见效。我曾见过一个人久病恶寒，别人穿单衣，他却要穿夹衣，别人穿棉衣，他却要穿裘衣，即使在冬天生着火炉，仍然不停地呼冷。这是真正的阳虚症状，可以考虑使用玉屏风散，加入附子、姜、枣等药材，剂量不必太重，只要阳气得到恢复，营卫和谐，或许能够见效。有人三天两头感冒，古人称之为数数伤风，这时可以使用玉屏风散，若同时伴有营卫不调的症状，可以合用桂枝汤。如果滥用辛温峻汗，表阳会更加受伤，病情会更加不解；而过度使用苦寒药物则会损伤中阳，导致脾胃受损，病变蜂起。对于肾盂肾炎这种临床常见的疾病，由于尿频尿急等症状，我常常使用五苓合二妙，加大茴香一个，琥珀五分来解除膀胱的困扰。而肉桂的使用量只需三、五分即可，不宜过多。有很多疾病，只适宜调理而不适宜用药物来治疗。与其使用各种药物损伤胃气，不如不服药。我自己就患有痰饮宿恙，多年来我一直不服药，中西药一概不服。我只注意调节饮食、注意保暖和降温而已。虽然身体逐渐衰弱，但在一定程度上也延长了寿命。六十年代初，我在广东从化温泉疗养时曾有人前来拜访。他患有多种慢性病，常年使用西药和中药。每次需要服用一大把药物，但身体却越来越消瘦，饮食不思，餐后还经常出现腹胀。我对他说，古人有“有病不治，常得中医”的说法，药石杂投，本已见弱的脾胃如何负担得起？如果脾胃出现问题，就很难办了。我建议他减少用药试试看。他有些顾虑重重，最后我决定让他先减少一点用药量。结果证明我的建议是正确的，减少用药后他的各方面感觉反而变得更好了。最后他终于摆脱了终年吃药的包袱。总的来说，希冀通过吃药来健康长寿无异于痴人说梦。自古至今，我们没有见到过通过吃药而长寿的人。《金匮》谈论恶阻，曾言道，若治疗逆乱者，至第三月依然呕吐不止，则应断绝治疗。楼英解释其意为弃绝医药，转为调养，等待胃气来复。古人有言“有病不治，常得中医”，意指这样仍不失为一个中等水平的医生。若将医生分为三等，我仅能算中等之中。习拳三年，便有胆识打遍天下；再学三年，却发现寸步难行。孙真人也曾说过：学医三年，便以为天下无可治之病；行医三年，始信世间无可用之方。罗天益指出：医之病，病在不思。医生所思考的，便是辨证论治，而非其他。我坚信唯物论辨证法，不向机械唯物论屈服，我也如此教导我的学生。他们总怕我保守，不传授秘方、验方于他们，我告知他们并无秘方、验方，我所用的均为古人的方剂，若要寻求秘方、验方，可查阅类书。我教导他们的是辨证论治。他们又说，辨证论治，实则难以掌握。我回应道：孙悟空七十二变，缘于他掌握了变化的方法。学无捷径，必须勤学苦练。有位广东来的进修生，在门诊跟我一同抄方。一日，病患减少，她说：“蒲老，我可否为您把脉？”我回答：“好。”诊毕，她皱着眉头说：“有结代脉。”我回应：“是结脉？还是代脉？”她思考了一下，确定是代脉。我称赞她道：“你做得很好，能看出这点。”她说：“三四动止应六七，蒲老您不会出事吧？”我笑道：“那你就过六七天再来看吧。”过了六七天，她再次为我诊脉，说依然存在代脉。我说：“你看，我不是活得好好的吗？痰浊瘀血阻滞心脉也会出现脉结代，未必就‘三四动止应六七’。”眩晕之症，有虚有实，曾会诊过一位美尼尔氏病患者。医生们先后采用过滋水平肝、熄风潜阳、泻肝和胃等治疗方法，但未能痊愈。诊其脉滑、苔腻，我认为其本属阴虚，标为痰热的辨证。用药则须斟酌，既要清化热痰为主，又不能早用滋腻，以免助痰热，同时清泻肝火亦非其治。我建议改用温胆汤加味而痊愈。子宫脱垂，古称阴挺，多由劳倦气虚不能固摄所致，我常用补中益气汤进行治疗。补中，以健全脾胃；益气，以增强功能。每用加鳖头一个，炙酥入煎。有人说，古方中用人参的，就一定要用人参。我认为不一定，例如仲景先生生当汉代，那时辽东尚未开发呢，故白虎加人参汤、理中汤所用人参皆是*参。四川的泡参也很好，其色白中带*，其味甘淡，入脾肺经补气，加之其体疏松，补而不壅，补气而不留邪。若嫌力薄，可以多用点。我在成都治一血崩妇女，补气摄血，泡参用至四两而效。泡参其价甚廉。梓潼凤凰山的桔梗、长卿山的柴胡也都是很好的药。这种柴胡叫竹叶柴胡，色绿，用茎，北柴胡用根。伤于生冷瓜果、积久不化之病非一般消导药可效。有人病此，求治于某老医，其用药无非楂曲平胃之类，服二十剂无效。此病非攻不能去其积，非温不能已其寒，我用三物备急丸的大*干姜不用巴豆改用阿魏而效。巴豆猛峻不可轻用即用也要注意炮制方法去油用渣并严格掌握用量我有一个学生素来用药谨慎一次处方开巴豆五分患者服后即暴吐泻不止所谓“一匕误投。”后来我调治了许久才好。对于某些慢性疾病，我倾向采用煮散的方法。即将药物研成粗末，均匀混合，每次取用五六钱，加入一碗水，煮沸七八分钟，滤去药渣，根据病情调整药液的温度，每日一至两次，既不伤脾胃，又有利于药效的发挥。这种方式就如同轻舟在江面上迅速划行一般轻灵、便捷。对于便秘的情况，不要轻易使用泻下药物。如果是因为肝气失于疏泄，应当使用四逆散来调理气机升降，恢复肠胃的正常功能，大便自然会通畅。如果是因为脾虚而导致的运化失调，我则采用甘麦大枣汤进行调理。或许有人会认为这种治疗方法神奇，其实只不过是“针对疾病本质，从根源入手”而已，谈不上什么神奇。用药需巧妙搭配，丝丝入扣。既不多用无谓的药，也不少用对证的药。用药杂乱是初涉临床者的通病，这往往是由于病机不明和急于见效所致。此外，有些医生瞻前顾后，用一味热药怕太热，加一味凉药；用一味泻药怕有伤，加几味补药。这就像一场战斗，你这里一拳头打出去，他那里拉着你的手，怎么可能打中敌人呢？我年轻时用药也杂乱无章，但通过临摹叶天士的医案，我领悟到了用药的巧妙之处。古人说：“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”到达药物，当然还要向仲景先生学习，他是深知药物利弊的专家。如果不了解药物，对其利弊没有把握，用一味药不行，那就多用几味药，这是不可避免的。但是，用药过多也会带来一些问题。#百家新收益#