病案
姓名：郭**，女，45岁；就诊时间：年12月28日。
主诉：咳嗽十余天。
患者因加班劳累感受风寒而感冒发烧，热退十余天来，气逆作咳，咳痰量多，痰涕*稠，咽不作痒，今晨测得体温37.6°C，身重困乏，前额头痛，鼻音仍重，鼻仍稍塞，口干口苦，纳眠可，大便不结不溏，小便可，舌质稍胖不红不淡，舌苔*白相兼，脉左寸弦滑稍浮。素体健康，不易感冒与咳嗽，曾一直服用西药治疗，效果不甚明显。辨证：肺热夹痰、复感太阳风寒；治以清肺化痰，兼疏风散寒。
麻杏甘石汤合金沸草散加减：炙麻*10g杏仁10g炙甘草10g生石膏30g（先煎）鱼腥草30g（后下）浙贝母10g紫菀10g天竺*10g胆南星10g旋覆花10g（包煎）白芍20g桔梗10g葛根30g生*芪30g，3剂，日一剂。
/12/30：患者发热已退，体温36.6°C，痰涕减，口干减，饮食可，二便调，但仍气逆作咳，痰仍*白而稠，口仍干苦，舌*白相兼稍厚，脉弦滑。此乃太阳表寒已去，痰热气逆仍有。
泻白散合苇茎汤合清金化痰汤加减：浙贝母10g天竺*10g白芥子10g胆南星10g旋覆花10g（包煎）*芩10g枳实10g全瓜蒌20（打）地骨皮15g桑白皮15g芦根30g桃仁10g生薏苡仁30g干姜10g山药10g，4剂，日一剂。
/1/6:患者上述症状大减，痰量甚少，气逆作咳大减，口干饮水减轻，食可，二便调，舌质稍紫带胖，舌苔稍*，厚苔变薄，脉弦滑稍数。此乃肺中痰热大清，而肺胃气阴从伤渐露。
用泻白散合苇茎汤合沙参麦冬汤加减：桑叶20g麦冬15g石斛10g生晒参10g（另炖）天花粉15g芦根30g桃仁10g桑白皮10g地骨皮15g五味子5g干姜5g，6剂，日一剂。
/1/11：咳痰悉去，偶作呛咳，夹有少许痰粘而已，余症悉平。嘱安舒静养，省语避寒，饮食将养竟其全功。
1.热化是总体趋势：临床感冒咳嗽尤其是感冒后遗的咳嗽多数寒化，或寒化夹热。但也有热化，本案即是肺热咳嗽例子。
患者素体健康，感冒发烧咳嗽十来天，即便是一直使用抗生素之类苦寒药，病并未寒化，出现寒痰、气虚痰嗽之象，而是饮食仍然正常，大便不结不溏，说明其原本脾胃功能旺盛，先天肾气不乏，整体阳气充足，所以感寒之后，寒从热化，表现为痰涕*稠，口干引饮，脉浮滑数，即便是首诊前一天重叠感寒，痰热壅肺仍是主导。正因为素体阳气旺、脉证为阳热，所以清化成为治疗的总基调。
2．三次诊治，皆从热化，而且层层呼应，章法有序。
首诊诊前一天复感其寒，热退而复燃，是“新寒包旧火”，以旧火为主，故麻杏甘石汤打头阵，取麻*之温应对新感之寒，并用金沸草散疏风散寒，宣肃肺气，余药瞄准太阴肺中痰热，一派清肺化痰。
二诊热退说明新感之表寒退却，气逆作咳与痰*白相兼而稠，说明痰热壅塞在肺未得全肃，故三举泻白散、苇茎汤、清金化痰汤，直捣肺中遗留痰热。
三诊咳嗽与*痰锐减，舌苔变薄，气逆变弱，说明有形之痰热得以重挫，而无形之肺胃气阴渐露虚象，故而在泻白散与苇茎汤清扫余热余痰的基础上，
推沙参麦冬汤，以补肺胃之气阴。
总而言之，三次诊疗下来，诊治脉络单纯：肺中痰热夹太阳表寒开始，至肺胃气阴两伤夹着肺中痰热结束。层层递进，祛邪扶正，体现了中医临床辨证论治的诊疗思路，貌似简单，这则平凡中见证神奇。
3．首诊用*芪30g，是一片清化之中加以甘温补气，既制其过泻，更补其已露之虚机，毕竟患者45岁又感冒咳嗽十余天，尤其承受着十余天苦寒之西药；二、三诊用干姜和干姜+五味子，是冀寒药不过寒，既学仲景治咳，善加干姜和五味子，也是治疗中的反佐法灵活应用。一派寒凉，毕竟有违“肺恶寒”之天性，寒中兼温，正可既清化肺中痰热，又可温肺化气。
跟师心得1．金沸草散：金沸草散同名异方者有六首之多，曾老师喜用《局方》者。由旋覆花、麻*、前胡、荆芥、半夏、赤芍、甘草、生姜和大枣组成。适应于表证仍在的咳嗽。其咳嗽特点有四：一是表证仍在但不重，二是气呛则咳，三是咽痒则咳，四是久咳但未化热。与麻*汤、三拗汤、华盖散比，本方虽总体辛温但润而不燥；与止嗽散的专注止咳比，本方既长于降气化痰，又长于疏风化痰，既宜于气逆作咳，也宜于咽痒作咳，其止咳效果每每高出止嗽散一筹。临床上，一般咽痒作咳与气逆作咳多兼相并见，因而本方应用的机会甚多。陈修园《医学从众录》说“轻则六安煎，重则金沸草散”，称治咽痒作咳，一剂即效，而且数十年来，临床治咳不论新久，也不论寒热虚实表里，恒喜本方化裁，称效如神。曾老师则认为本方对气呛作咳，或气逆作咳，即感胸咽有一股气上窜，忍不住咳嗽为快，疗效显著，肺寒咳嗽正是对证，而肺热咳嗽通过加减，也可建功。方中两组药固定不可变动：一组是旋覆花、前胡、荆芥，为咽痒作咳不可挪移之品；另一组是旋覆花、麻*、赤芍（一般用白芍，取芍药甘草汤，酸甘化阴，滋养柔肺，缓急止咳），为气逆作咳的不可或缺之药。本案咽不痒，所以前胡、荆芥未用，只用了旋覆花、麻*和白芍。
2．金沸草：为旋覆花的干燥地上部分，其性味功效与旋覆花相类似，但性喜疏散，主要用于外感咳嗽痰多证。临床上金沸草常无，而旋覆花充足，故常以旋覆花代之。旋覆花苦辛咸微温，归肺脾胃大肠经，“诸花皆升，唯旋覆独降。”以善降胃气而以治疗噫气呕逆著称，如旋覆代赭汤。但其苦降辛开，降气化痰而平喘咳之力，则容易忽略。临床上治痰实壅肺之咳喘固可，但使用更多的是肺气上逆之“气逆作咳”的呛咳，其降肺之力，远优杏仁、枇杷叶、白前、厚朴之辈。然不可单枪匹马，必得配合麻*之宣肺、白芍之敛肺，使肺之宣肃正常，始得为功，这正是金沸草散的点睛之处。对原方用赤芍不必过拘，易白芍效果更佳，以白芍合炙甘草，可缓解因阵发性呛咳引起的支气管痉挛。
3．千金苇茎汤：治“咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈”。具有清肺化痰，活血排脓作用。是治疗热*壅肺，痰瘀互结成肺痈之名方，不论脓之已成或未成，加减后疗效都十分确切。临床上大叶性肺炎、脓胸、支扩、肺结核等，只要病机是热*壅肺，有痰*稠之症，*腻之苔，即可使用，其效优于抗生素。虽然这些疾病目前看中医机会减少，但热*壅肺的慢性支气管炎急性发作期间，往往西药抗生素疗效不佳，中药石膏、*芩、鱼腥草使用期已过，这时，肺中痰热壅*仍在，则千金苇茎汤的清肺祛痰、化瘀解*的作用正可尽显其长！只是苇茎少见，可芦根代之，成人用到30克以上时，效果相当。要重视的是需重用冬瓜仁和薏苡仁，通过其利湿排脓作用以达到清除中壅热作用，此二药是治疗内脏有形之“痰瘀互结”的“对药”，一如治肠痈大*牡丹汤也用此二药一样。冬瓜仁两归肺与大肠，既祛痰又通便，两治肺、肠之痈，药虽平淡，但药力十足，岂止只治肺痈？！桃仁苦甘平，不仅是活血化瘀之老将，又是仲景排脓化痈去实的一员猛虎，更且其本身能降肺止咳平喘，一物三功，治疗肺热肺实，能是等闲之药？
4．泻白散：钱乙《小儿药证直诀》方：“治小儿肺盛，气急喘嗽”，由桑白皮30g地骨皮30g甘草3g粳米1撮组成。原治肺中伏火似伤肺阴，表现为咳嗽气急似喘非喘，似痰非痰，肤热日晡甚。具有清泻肺热、稍顾其阴、止咳平喘的功能，是治疗肺热咳喘，以咳为主的基础方与常用方。方中地骨皮为枸杞之根，入肺泻肺火，入肾凉血热，泻肺的同时有生津养阴作用，又绝非养阴补益之品，用于肺热津伤咳嗽，可谓清不破，养不补之首选。桑白皮：泻肺热又能泻肺水，两擅“肺为水之上源”与“通调水道”之优势。故从津液代谢看，桑白皮有间接化痰之功，而且是“正本澄源”，故华盖散中亦用此药。粳米、甘草，对于肺之局部热咳热喘，往往是虚热中夹似气虚阴两伤，故用粳米、甘草甘平养胃和中以扶肺气。但又担心粳米糊药，临床上常易同量山药。
5．泻白散比较：
（1）麻杏甘石汤与泻白散，均治肺热咳喘，前者肺热重，实咳实喘为主，清宣之力均大，宜于早中期；后者肺热轻稍似阴气伤，以咳为主，宜于中后期。两方均无化痰之药，也无排脓之品，此两方又与苇茎汤相佐也。
（2）白虎汤与泻白散：佐辅药都是甘草，粳米，但泻白散用地骨皮与桑白皮，治外邪久留不去，肺阴、肺气已有轻伤，但肺热在，咳嗽有，或治肺痨虚热似有阴伤之咳嗽。且应餐前服，使药留膈上。白虎汤治肺热正炽，治口渴引饮，痰*气粗之热咳热喘。
（3）葶苈大枣汤与泻白散：泻白散泻肺，但偏泻肺中伏火；葶苈大枣泻肺汤泻肺，但偏泻肺中痰水。
（此病案由曾庆明教授学生刘医生整理供稿）
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