茯苓桂枝白术甘草汤
[组成用法]
茯苓12-30g，桂枝10-15g,白术10-15g、炙甘草3-6g水煎，温服。
[方证]
胸胁部胀满、胃内有振水声、眩晕、心悸。
[现代应用]
1、心脏瓣膜病、心脏神经官能症;
2、梅尼埃氏综合征、椎一基底动脉供血不足性眩晕;
3、结膜炎、病*性角膜炎、中心性浆液性脉络膜炎;
4、胃下垂、胃神经官能症。
[经验参考]
茯苓桂枝白术甘草汤(以下简称苓桂术甘汤)主治心下有痰饮并有水气上冲的病症。心下有痰饮，表现为上腹部胀满，乃至胸胁也撑胀不适。上冲症状依部位不同而表现各异，包括冲心的心悸、冲头的头眩、冲咽喉的堵塞感、冲眼目的结膜炎、目眩等。刘渡舟先生从色诊、脉诊及辨证诸方面来辩水气上冲。色诊包括“本色”及“水斑”，“水色”，即面色黧黑。“水斑”即散见额、颊、鼻梁，唇围及下颌等处类似“色素沉着”之黑斑。“水斑”为“水色”之甚者。脉诊多见沉弦，也有出现脉结与沉伏无力之时。症候方面有气上冲胸、胸满、心悸、短气。如身体不活动,或行路缓慢，短气则不明显出现。如登楼爬高，少顷则觉“气短发憋”，呼吸急促，咽喉生痰，痰喉窒，则加剧了短气。，甚则把人憋的周身出开，频频矢气，小便也往往失禁，此时心脏跳动则加剧《刘渡舟伤寒临证指要》。由此可见，水气上冲在程度上有轻重不同的表现，在症状上也表现多样化。在水气上冲的症状中，最为常见的是“气上冲胸”。许多心脏病常表现为本方证。矢数道明治疗一例阵发性心动过速症，为33岁男子。数年前心脏已肥大，但心不衰。2年前进行野球比赛时由于心情不佳。心动过数而例下。此后胸有重压感，短气不畅，心动过速，结代脉，心动。呼吸困难，起立则晕眩，嗳气、尿频、多汗等，投与苓桂术甘汤加牡蛎4克，病情逐渐好转，3个月后复工（《临床应用汉方处方解说》）。
以“头眩”为主症的疾病可见于椎一基底动脉供血不足性眩晕。张琪治一妇人。年五旬余，一日起床头眩晕，频动不止，自觉体内有气上冲。冲则肢体颤抖，脉象沉而有力。西医诊断为“脑动脉硬化”、“椎基底动脉供血不全”，诸治罔效，以苓桂术甘汤加泽泻，3剂后上冲及颤抖、眩晕皆大减，继服十余剂而安(中医杂志.；12：7)。也可见于耳源性眩晕，如王天明等用本方治疗内耳眩晕病21例，全部病例均经西医确诊，且治疗效果不明显。治以苓桂术汤为基本方并加味，眩晕重者加泽泻30克；呕吐重者加陈皮12克半夏12克；伴失眠者加生龙骨30克、生牡蛎30克。治愈18例，随访一年未复发，好转2例，无效1例(中医研究，；3：38)。《经方临床应用》将本方合四物汤(名为连珠饮)再加生龙骨、生牡蛎，名为镇眩汤。镇眩汤的应用范围颇广，对耳源性眩晕、眼源性眩晕、椎一基底动脉供血不足引起的眩晕，均有良好疗效。并用镇眩汤治疗53例眩晕症，大部分是耳源性眩晕，治愈率为85%。对耳鸣、高血压病或失眠、更年期综合征，镇眩汤亦确有疗效。
《金匮要略》说“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”曹向阳、陈利国据此用本方治疗21例胸背寒冷的病人。其中，最少服药7剂，最多服药25剂。痊愈5例，显效12例，有效3例，无效1例。并指出此类病人多有久居湿地，受风着凉史，胸背局部出现冷感，久坐及弯腰活动后症状加重。病人有背部负重感,痠困感，遇湿加重。日久出现背部持续性寒冷痠困及束胸感、影响活动，有心慌、胸闷、心悸及心前区疼痛，易被误诊为冠心病。这类病人反复做胸部相关检查，心肺功能等检查后均无明显异常发现。此类病人舌苔多白滑，脉弦滑，病程较长且易复发。从其舌脉、病程分析，与中医痰饮相符(陕西中医，；10：)。本方还被借用于治疗胃脘部的寒冷。张海峰先生治疗一胃脘痛(十二指肠球部溃疡)病人，胃脘部厚衣重裹，精神不振，纳差便稀，舌淡而胖，苔白滑，脉弦迟。处以茯苓30克、肉桂9克、焦白术12克、炙甘草9克而愈(辽宁中医杂志，；5：3)。
后世医家还将本方扩大应用于“目眩”以外的眼病。《临床应用汉方处方解说》载本方加车前子、细辛、*连名为明朗饮，用于眼科一般疾患、视力障碍等。《类聚方广义》用治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，脸肿等，并云治雀目证亦有奇效。姜崇智等以本方加附子治疗病*性角膜炎31例，35只眼，均有起病急，初期羞明、流泪、疼痛、异物感等，继则黑睛出现翳障，星点状、星状的表现。结果治愈率为87%。(山东中医杂志，；12(2)；18)。中田克雄治疗54岁女性，两眼脸红肿，瘙痒难忍15年。好饮茶，尿量少而次数多，以往站立时血压偏低，剧痒时睁眼都困难。诊为水*证，与苓桂术甘汤，并嘱节制饮水。服药不到20天彻底治愈(广西中医药，：封三)。从水气上冲来治疗眼病、为临床拓宽了治病思路，避免了单纯的清热解*治法。
苓桂术甘汤治眩晕与方中白术有重要关系。李华的《白术为治眩晕要药》文颇有启发，摘录于此以供读者参考。以下为原文：余之宗兄曾病眩晕，据证情笔者投以补中益气汤加减与之。方中白术之量，初用为15克，药下数剂，诸症悉减，唯眩晕仍迟迟未尽消失，乃求教于老中医姜发。姜老曰“方可也，唯白术之量何其小也，宜倍增之。”余依姜老之意，增白术为30克，再进3剂，眩晕之症即完全告愈。现姜老业已作古多年，余虽未能有机会再面聆其教，但白术于眩晕证之功效则耿耿于怀，乃遍考历代医籍。《名医别录》白术“主......风眩头痛。”此为白术治眩晕的最早记载，而《伤寒论》金匮要略》仲景于其所制之眩晕名方，诸如苓桂术甘汤、泽泻汤、近效术附汤等亦均重用术。而且二书中凡治疗范围中有眩晕症状的方剂诸如五苓散、真武汤、桂枝芍药知母汤及后世之《备急千金要方》、《外台秘要》、《严氏济生方》、《证治准绳》、《慎斋遗书》、《医学心悟》、《中医诊疗要览》等医籍所载之治眩名方亦均有白术。其中，《医学心悟》之半夏白术天麻汤，原书载白术之量倍于半夏，二倍于治眩名药天麻。而《严氏济生方》之芎术汤、《证治准绳》之白术饮不惟用白术而且均以之为君药、此岂偶然乎？笔者多年来每每以白术为主治疗各种眩晕证，如以《中医诊疗要览》之连珠饮(苓桂术甘汤合四物汤)治疗排尿性晕厥、低血压，以之加葛根，川羌。鹿含草等治椎一基底动际供血不全之眩晕，加半夏、泽泻治疗内耳性眩晕等证，收效均甚为满意。
体会：1、应用白术治眩晕，不必拘于痰饮与火的临床见证，除肝阳上亢及舌红无苔。或舌苔*燥外，其余诸型眩晕均可选用。2、应用白术治眩晕用量宜大，成人不宜少于25克，内耳眩晕可用至50克。3、白术质润气香，一经炒炙，香损质枯大失其性。近人研究证实，炙白术其挥发油损失约15%以上。而挥发油很可能是白术治眩晕的主要成分。所以白术治疗眩晕，最好用生品(河南中医，；3：)。
[注论精选]
王晋三：此太阳之方也，防胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚，白术甘草和脾以运津液，茯苓桂枝茯苓桂枝利膀胱以布气化。崇上之法，非但治水寒上逆，并治饮邪留结，头身振摇。（《古方选注》)
尤在泾：痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳。（《金匱要略心典》)
徐忠可:若心下有痰饮，心下非即胃也，乃胃之上，心之下，上焦所主，唯其气挟寒湿，阴邪冲胸及胁而为支满，支者，撑定不去，如痞状也。阴邪抑遏上升之阳，而目见玄色，故眩。苓桂术甘汤，正所谓温药也，桂、甘之温化气,术之温健脾，苓之平而走下，以消饮气.获苓独多，任以为君也。(《金匮要略论注》)
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本文摘自《*煌经方系列-经方首》，江苏科学技术出版社出版。*煌、杨大华编著。
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