白术于坤顺之体，具乾健之用
汉敬德
在上一篇中说道，“术”在《神农本草经》中不分苍术、白术。后世将“术”分为苍术和白术，清《本草崇原》谓：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用，如补多运少，则白术多而苍术少，运多补少，则苍术多而白术少，品虽有二，实则一也。”其实白术与苍术二者性味、功效同中有异，主治证候不尽相同，临证还需辨别应用。《本草通玄》曰：“苍术，宽中发汗，其功胜于白术，补中除湿，其力不及白术。大抵卑监之土，宜与白术以培之，敦阜之土，宜与苍术以平之。”这是从五行中土运的不及与太过而提出的：土运不及名卑监，当以白术补土；土运太过，脾湿不化，当以苍术以运脾。
白术，归脾、胃经，味苦、甘而性温。功能健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。《医学启源》记载白术“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，止渴，安胎”；《药性赋》记载白术“味甘，气温，无*。可升可降，阳也。其用有四：利水道，有除湿之功；强脾胃，有进食之效，佐*芩有安胎之能，君枳实有消痞之妙”。《轩岐救正论》曰：“大凡病属实何难治？而所难者*虚矣。刘完素曰白术除湿益燥，和中补气，其用有九：温中一也；去脾胃中湿二也；除胃中热三也；强脾胃，进饮食四也；和胃生津液五也；止肌热六也；四肢困倦嗜卧，目不能开，不思饮食七也；止渴八也；安胎九也。”
白术是临床上最常用之品，既有宋以前苍、白不分的原因，也有后世校注《伤寒杂病论》疏漏，把“术”校为白术，致使后世用经方沿用白术。但宋以后，苍术和白术始分，《太平惠民和剂局方》记载的四君子汤中是白术，是临床上应用广泛的基础方。最初用于治疗脾胃气虚证，后世众多的补气健脾方剂，都是从该方衍化而来，因此有“天下补气第一名方”的美称。
《本草备要》谓白术：“既燥湿又生津何也？汪机曰：脾恶湿，湿胜则气不得施化，津何由生？用白术以除其湿，则气得周流，而津液生矣”。就是白术能除湿以恢复脾的功能，再由脾生津。大剂量的生白术治疗便秘就是这个道理，当然了如果配伍生地、升麻效果更好。白术既能生津又能运化脾湿，体阴而用阳。《本草述钩元》云：“白术于坤顺之体，具乾健之用”。白术可以治疗便秘，其实也不仅仅是因为它含汁液较多，在补充液体的同时还有健运之性，以便为肠道提供动力，而不只是向肠道注入水津，如果那样的话，就不如用增液汤了。白术妙处就在于它具备了乾坤二性。当然，物莫能两大。既然占了两性，就不可能太专，论坤贞之性，它比不了地*、山药；论乾健之性，它比不了苍术、厚朴。正是因为它“比不了”，才造成了它比较“中和”的特性。既能合于脾，又能合于胃。山药、地*可以滋脾阴，不能健胃阳；苍术、厚朴可以健胃阳，不能滋脾阴。白术可以两者兼顾。所以《本草通玄》认为：“得中宫冲和之气，故补脾胃之药，无出其右者。”白术真可谓得一“中”字。这个“中”有两个含义，一是指位置上，它补中焦脾胃，二是指阴阳属性适中，无过分的偏性。正是由于其中和之性，四君子汤用之。药物组成：人参(去芦)、甘草(炙)、茯苓(去皮)、白术各等分。主治：“治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。”常服温和脾胃，进益饮食，辟寒邪瘴雾气。用法：上为细末，每服二钱，水一盖，煎至七分，通口服，不拘时，入盐少许，白汤点亦得。方中，人参、白术、茯苓、甘草都是药性平和、不热不燥，品性中正，不偏不倚，犹如君子有冲和之德、中庸之道，故得名“四君子”。
说到四君子汤，就不得不讲李时珍“换汤不换药”的故事：李时珍一次路过某地，有一个人慕名前来求医，递给他一个药方说：“这药我吃了一点也不见效。”李时珍一看这药方是“四君子汤”。李时珍诊脉后得知病人气虚脾弱、脘腹胀满、食少便溏、四肢无力，而四君子汤可益气健脾，大补元气，病人服用十分对症，为何不见效呢？李时珍略思后便提笔开了如下药方：鬼益、杨木包、松腴、国老。嘱病人连服半个月。半个月后，病人痊愈。向李时珍道谢：“还是您的药方灵，先生真乃神医。”李时珍听后哈哈大笑，说：“人参别称鬼益，杨木包也叫白术，松腴是茯苓，甘草又名国老。我和那个大夫用的都是同一个药方四君子汤啊！”这个故事深刻揭示了“医度有缘人”的道理，有时候信者则医之，不信则不医，没有病人的积极配合治疗，疗效可定大打折扣，这也就是《*帝内经》说的“拘于鬼神者，不可与言至德；恶于针石者，不可与言至巧；病不许治者，病必不治，治则无功矣！”
很多本草书中都记载白术“利腰脐间血”，如《名医别录》曰：“味甘，无*。主治大风在身面、风眩头痛、目泪出；消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，及霍乱吐下不止，利腰脐间血，益津液，暖胃，消谷嗜食。”《汤液本草》云：“除湿益燥，和中益气，利腰脐间血，除胃中热，去诸经之湿，理胃。”《名医别录》记载曰：“白术利腰脐间血。”《本草逢原》说：“白术散腰脐间血及冲脉为病。”《本草从新》也云：“白术利腰脐血结，去周身湿痹。”《汤液本草》曰：“白术利腰脐间血，通水道，上而皮毛，中而心胃，下而腰脐，在气主气，在血主血。”《医学实在易》云：“白术能利腰脐之死血，凡腰痛诸药罔效者，用白术两许，少佐他药，一服如神。”《石室秘录》记载曰：“治腰痛不能俯仰，用白术四两，酒二碗，水二碗，煎汤饮之，即止疼痛，不必更加他药也。”对于白术能“利腰脐”，《本草新编》从气的层面进行了论述，其曰：“白术味甘辛、气温，可升可降，阳中阴也。无*，入心、脾、胃、肾、三焦之经，除湿消食、益气强阴，尤利腰脐之气。白术利腰脐之气，原是利肾中之湿也。肾不湿则腰不疼，湿去而腰脐自利矣。有汗能止，无汗能发，与*芪同功，实君药而非偏裨；往往可用一味以成功，世人未知也。吾今泄天地之奇。如人腰疼也，用白术二三两，水煎服，一剂而疼减半，再剂而痛如失矣。夫腰疼乃肾经之症，人未有不信。”从上可知，白术利腰脐，是治疗腰痛的要药。治疗急性腰痛，胡希恕先生经验方：桂枝加苓术附汤合大*附子汤（桂枝、白芍、赤芍、茯苓、白术、附片、大*、细辛、炙甘草）。其中白术用30g，其他药用常规剂量，大便正常的患者大*用2～3g。附子用量10g足矣。若为腰椎间盘突出急性发作或者腰扭伤，三五剂多可见效，止痛效果很强。腰痛慢性调理时，用补中益气汤合六味地*汤加减（熟地、山茱萸、山药、*芪、白术、*参、羌活、独活、狗脊、土鳖虫）。慢性腰痛而急性发作的患者，可以将这两张处方轮流使用，比如今天吃第一方，明天吃第二方。《本草纲目》云：“察见牙齿日长，渐至难食，名曰髓溢病。用白术煎汤，漱服即愈。”骨与髓是同类异名的东西，且肾主骨生髓。“齿为骨之余”，所以白术也可治疗骨刺。颈、腰关节的骨刺：白术打成粉，每次取粉末10g，加入*酒，调成糊状，敷于疼痛的关节处，医用纱布及胶布固定。每3天换1次药，外敷3次为1个疗程，连续治疗3个疗程。膝、踝关节的骨刺：白术，每次取30g，加水毫升，煎煮30分钟，用汤熏洗患处关节。每天1次，每次10～15分钟，熏洗10天为1个疗程，持续治疗3个疗程。
白术利腰脐间血，似乎有活血的作用，可活血的方子里又少用，叶天士认为疾病的发展趋势是卫气营血，其实也是为了说明疾病由浅入深的一个过程。“气血”代表着疾病的深浅，表浅的叫气分，深层次的叫血分。一般也把作用层次浅的叫气分药，作用层次深的叫血分药，还有“血中气药”，“气中血药”之别。白术“利腰脐间血”，是“气中血药”，即具有气与血的双重性，王海藏称它“在气主气，在血主血”。《傅青主女科》作为一部妇科的经典著作,用药颇具特色,不落前人之窠臼。其中傅氏对白术一药的运用,更是独具匠心。
傅青主充分认识到白术“利腰脐间血”的作用，广泛用了经、带、胎、产、杂症等不同病证，而尤多用于各种血证、不孕症和痛证。白术在《傅青主女科》方剂中，过半的方剂用到白术，足见其对白术之重视。傅青主解释白术的作用时,大多以“利腰脐”作解。傅氏认为腰脐为沟通先天与后天之桥梁，与全身气机、奇经八脉、胞胎、脏腑皆有密切关联，易受湿邪影响而运行不利，而又因其生理特点，使其与妇人的经、带、胎、产等疾病的发生密切相关。《本草秘录》有云：“命门在腰而对乎脐，腰脐为身之主宰。腰脐利而人健，腰脐不利而人病矣。凡有水湿，必侵腰脐，但有轻重之分耳。而治水湿者则一也。利腰脐而逐水湿则入于膀胱，从小便而化出，所以利水必须利腰脐……腰脐之气利，则气即通于膀胱，而凡感水湿之邪，俱不能留，尽从膀胱外泄。”《石室秘录》也记载云：“腰脐利则水湿之气不留于肾宫。”
《傅青主女科·种子·少腹急迫不孕三十三》宽带汤。药物组成：白术一两，土炒巴戟五钱，酒漫补骨脂-钱，盐水炒人参三钱，麦冬三饯，去心杜仲三钱，炒黑大熟地五饯，九蒸肉苁蓉三钱，洗净白芍三钱，酒炒当归二钱，酒洗五味三分，炒建莲子二十粒，不去心。主治：妇人有少腹之间自觉有紧迫之状。急而不舒，不能生育。傅青主曰：妇人有少腹之间自觉有紧迫之状。急而不舒，不能生育，此人人之所不识也，谁知是带脉之拘急乎？夫带脉系于腰脐之间，宜弛而不宜急。今带脉之急者，由于腰脐之气不利也。而腰脐之气不利者，由于脾胃之气不足也。……而带脉之急，不能遽宽也，宜利其腰脐之气。而腰脐之气，不能利也，必须大补其脾胃之气与血，而腰脐可利，带脉可宽，自不难于孕育矣。此方之妙，脾胃两补，而又利其腰脐之气，自然带脉宽舒，可以载物而胜任矣。或疑方中用五味、白芍之酸收，不增带脉之急，而反得带脉之宽，殊不可解。岂知带脉之急，由于气血之虚，盖血虚则缩而不伸，气虚则挛而不达。用芍药之酸以平肝木，则肝不克脾。用五味之酸以生肾水，则肾能益带。似相妨而实相济也，何疑之有？
《傅青主女科?种子?嫉妒不孕三十二》开郁种玉汤。药物组成：白芍一两，酒炒香附三钱，酒炒当归五钱，酒洗白术五钱，土炒丹皮三钱，酒洗茯苓三钱，去皮天花粉二钱。主治：妇人有怀抱素恶，不能生子者。傅青主曰：夫妇人之有子也，必然心脉流利而滑，脾脉舒徐而和，肾脉旺大而鼓指，始称喜脉。未有三部脉郁而能生子者也。……以肝木不舒，必下克脾土而致塞。脾土之气塞，则腰脐之气必不利。腰脐之气不利，必不能通任脉而达带脉，则带脉之气亦塞矣。带脉之气即塞，则胞胎之门必闭，精即到门，亦不得其门而入矣。……所以腰脐利而任、带通达，不必启胞胎之门而胞胎自启，不特治嫉妒者也。
《傅青主女科·产后·产后肉线出七十四》两收汤。药物组成：人参一两，白术三两，土炒川芎三钱，酒洗九蒸熟地二两，山药一两，炒山萸四钱，蒸芡实五钱，炒扁豆五钱，炒巴戟三钱，盐水浸杜仲五钱，炒黑白果十枚，捣碎。本方重用白术、人参、山药、扁豆、芡实等补中益气以升举带脉，熟地、杜仲、山萸、川芎、巴戟、白果等滋补任督二脉兼强腰脐，以益气养血升陷举脱。主治：妇人有产后水道中出肉线一条，长二三尺，动之则疼痛欲绝者。傅青主曰：妇人有产后水道中出肉线一条，长二三尺，动之则疼痛欲绝，人以为胞胎之下坠也，谁知是带脉之虚脱乎！夫带脉束于任督之间，任脉前而督脉后，二脉有力，则带脉坚；；二脉无力，则带脉崩坠。产后亡血过多，无血以养任督，而带脉崩坠，力难升举，故随溺而随下也。……此方补任督而仍补腰脐者，盖以任督连于腰脐也。补任督而不补腰脐，则任督无助，而带脉何以升举？惟两补之，则任督得腰脐之助，带脉亦得任督之力而收矣。另傅青主在治疗“腰酸腹胀不孕”的升带汤中用白术一两，土炒人参三钱，沙参五钱，肉桂-钱，研荸荠粉三钱，鳖甲三钱，炒茯苓三钱，半夏一钱，制神曲一钱。主治：妇人有腰酸背楚，胸满腹胀，倦怠欲卧，百计求嗣不能如愿。方后注曰：“此方利腰脐之气，正升补任督之气也，而任督之气升，则疝瘕自有难容之势”。此方用白术为君,利腰脐之气,从而可升提任督之气,则带脉不升自升也,自可安然受孕。
《傅青主女科?调经?经水将来脐下先疼痛二十四》温脐化湿汤。药物组成：白术一两，土炒白茯苓三钱，山药五钱，炒巴戟肉五钱，盐水浸扁豆炒捣，三钱，白果十枚，建莲子三十枚。主治：妇人有经水将来三五日前而脐下作疼，状如刀刺者；或寒热交作，所下如黑豆汁。傅青主曰：妇人有经水将来三五日前而脐下作疼，状如刀刺者，或寒热交作，所下如黑豆汁，人莫不以为血热之极，谁知是下焦寒湿相争之故乎！夫寒湿乃邪气也。妇人有冲任之脉，居于下焦。冲为血海，任主胞胎，为血室，均喜正气相通，最恶邪气相犯。经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛，邪愈盛而正气日衰。寒气生浊，而下如豆汁之黑者，见北方寒水之象也。治法利其湿而温其寒，使冲任无邪气之乱，脐下自无疼痛之疚矣。方用温脐化湿汤。此方君白术以利腰脐之气；用巴戟、白果以通任脉；扁豆、山药、莲子以卫冲脉，所以寒湿扫除而经水自调，可受妊矣。倘疑腹疼为热疾，妄用寒凉，则冲任虚冷，血海变为冰海，血室反成冰室，无论难于生育，而疼痛之止，又安有日哉！
《傅青主女科?血崩?郁结血崩十》平肝解郁止血汤。药物组成：白芍一两，醋炒白术--两，土炒当归一两，酒洗丹皮三钱，三七根三钱，生地三钱，酒炒甘草二钱，黑芥穗二钱，柴胡一钱。主治：肝郁血热所致崩漏。傅青主曰：妇人有怀抱甚郁，口干舌渴，呕吐吞酸，而血下崩者，人皆以火治之，时而效，时而不效，其故何也？是不识为肝气之郁结也。夫肝主藏血，气结而血亦结，何以反至崩记？盖肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也。治法宜以开郁为主，若徒开其郁，而不知平肝，则肝气大升，肝火更炽，而血亦不能止矣。方用平肝开郁止血汤。一剂呕吐止，二剂干渴除，四剂血崩愈。方中妙在白芍之平肝，柴胡之开郁，白术利腰脐，则血无积住之虞。荆芥通经络，则血有归还之乐。丹皮又清骨髓之热。生地复清脏腑之炎。当归、三七于补血之中，以行止血之法，自然郁结散而血崩止矣。
《傅青主女科?调经?经水过多二十五》加味四物汤。药物组成：大熟地一两，九蒸白芍三钱，酒炒当归五钱，酒洗川芎二钱，酒洗白术五钱，土炒黑芥穗三钱，山萸三钱，蒸续断一钱，甘草一钱。主治：妇人有经水过多，行后复行，面色痿*，身体倦怠，而困乏愈甚者。傅青主曰：妇人有经水过多，行后复行，面色痿*，身体倦怠，而困乏愈甚者，人以为血热有余之故，谁知是血虚而不归经乎！夫血旺始经多，血虚当经缩。今日血虚而反经多，是何言与？殊不知血归于经，虽旺而经亦不多；血不归经，虽衰而经亦不少，世之人见经水过多，谓是血之旺也，此治之所以多错耳。倘经多果是血旺，自是健壮之体，须当一行即止，精力如常，何至一行后而再行，而困乏无力耶！惟经多是血之虚，故再行而不胜其困乏，血损精散，骨中髓空，所以不能色华于面也。治法宜大补血而引之归经，又安有行后复行之病哉！方用加减四物汤。四剂而血归经矣。十剂之后，加人参三钱，再服十剂，下月行经，适可而止矣。夫四物汤乃补血之神品，加白术，荆芥，补中有利；加山萸、续断，止中有行；加甘草以调和诸品，使之各得其宜，所以血足而归经，归经而血自静矣。
综观上述诸方，傅氏治妇科，重补益轻攻伐，犹善于妇女经带胎产中灵活使用白术，理解和体会傅青主用白术的经验，才能在治疗妇科疾病中发挥更大的作用。
白术治疗冒眩。眩晕是临床非常常见的病症，最早见于《*帝内经》称之为“冒眩”，有无痰不作眩，无风不作眩，无火不作眩，无虚不作眩之论。张仲景《伤寒杂病论》中记载“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”的泽泻汤里就有白术。药物组成：泽泻五两，白术二两。支饮为病名，其治症唯有头眩一症，《类聚方广义》载曰：“支饮昡冒症，其剧者，昏昏摇摇，如居暗室，如居舟中，如步雾里，如升空中，居屋床褥，如回转而走，虽瞑目敛神，亦复然，非此方不能治。”在与“头眩”有关的疾病中，白术常与泽泻、茯苓配合应用，如五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等。而《严氏济生方》之芎术汤（川芎、半夏、白术各一两，甘草(炙)半两）。治冒雨中湿，眩晕呕逆，头重不食。《圣济总录》白术饮（白术半两，厚朴半两，甘菊花半两，人参1两，白芷1两，防风1两）。主治风邪在胃，头旋不止，复加呕逆。此两方不惟用白术，且均以之为君药，可谓白术治冒眩确有良效。联珠饮(即苓桂术甘合四物汤)治疗排尿性晕厥、低血压；以之加葛根、川芎、鹿含草等治疗椎基底供血不全之眩晕；加半夏、泽泻等治疗内耳性眩晕等证，收效均甚为满意。白术所治疗之眩，病人常有浮肿貌，舌质多胖大，舌苔多津，发作时有动摇感，异动感或不稳感，或者仅表现为四肢沉重，头晕眼黑的感觉。
配伍白术的半夏白术天麻汤也是治疗眩晕有名的方子，用于痰湿或者风痰阻窍导致的头晕目眩、胸膈满闷、恶心反胃、呕吐等症状，在临床上这个方子广泛应用于眩晕、耳石症、美尼尔氏综合症等疾病的治疗。半夏白术天麻汤源于《医学心悟·第四卷眩晕门》，药物组成：半夏一钱五分，白术三钱，天麻一钱，陈皮一钱，茯苓一钱，甘草五分，大枣二枚，生姜一片。《医学心悟》曰：“眩，谓眼黑，晕者，头旋也，古称头旋眼花是也。其中有肝火内动者，经云‘诸风掉眩，皆属肝木是也，逍遥散主之。’有湿痰壅遏者，书云‘头旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏自术天麻汤主之。’有气虚夹痰者，书曰‘清阳不升，浊阴不降，则上重下轻也，六君子汤主之。’亦有肾水不足，虚火上炎者，六味汤。亦有命门火衰，真阳上泛者，八味汤。此治眩之大法也。”半夏白术天麻汤虽药物简单，但组方精良，方中天麻平肝熄风，《本草纲目》云：“天麻乃肝经气分之药……眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能治”，为治风之神药，半夏燥湿化痰、和胃降逆。李杲云：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除”，二者合用效专风痰眩晕头痛，为君药；白术健脾燥湿，以治生痰之源，茯苓渗湿健脾，二者合用，为臣药；陈皮行气化湿，寓“治痰先治气，气顺痰自消”之意，为佐药；甘草既调和诸药，又补气健脾，为使药。纵观全方，共凑化痰息风、健脾祛湿之效，主治风痰上扰诸症。
白术能疗死肌，《肘后备急方》记载了“苦酒煮术”治疗“面多酐黯，或似雀卵色者。苦酒煮术，常以拭面，稍稍自去”。现代药理证明白术有美白肌肤、除痘、消斑、清热燥湿、杀菌等特效；用白术粉蘸酒或醋，调匀后涂抹脸部，可美白，并有效淡化雀斑和黑斑。李时珍说此方治雀斑“极致”。《医学入门》记载的三白汤（白芍、白术、白茯苓各5g，甘草2.5g，水煎，温服”。这个方子最初治疗伤寒虚烦，后来发现可以补气益血、美白润肤，遂在民间流传开来。此方配伍精当，适于气血虚寒（内分泌失调）导致的皮肤粗糙、萎*、*褐斑、色素沉着、痘痘、粉刺、痤疮等。
白术药性中和，临床应用广泛，加之《神农本草经》言“久服轻身，延年，不饥”，似乎可以做为保健药常服无弊，其实不然，这里引用《国药诠证》中的一段精彩论述做为本文的结束：“白术性味中和，燥而不烈，为用极广，效力显著，故为治湿所必用，但中病即止，不可多服。以湿混杂气血之中，与生俱来，至死乃已。苟不过甚，尚无大害，迨其势既张，病象已显，然后治之，并不为迟，病去而止，即可相安。如欲断绝根枝，用为常服，则气血俱燥，必生他变，欲求却病而反促寿者，殊不乏人，皆由不明药效之故也。”白术尚且如此，想想那些常服不明药性的药品当养生药，可不深思哉。
二0二一年二月三日
本文作者汉敬德（左）与恩师柳少逸先生（右）
复健王